甲状腺自身抗体和促甲状腺素预测流产的价值

　　研究目的

　　探讨甲状腺自身抗体和促甲状腺素(TSH)预测流产的价值。

　　研究方法

　　选择因孕前或孕早期咨询就诊的育龄妇女230例，常规筛查甲状腺自身抗体和TSH，并追访至妊娠3个月，其中42例流产(流产组)，188例持续妊娠(持续妊娠组)。比较甲状腺自身抗体和TSH引起流产的情况。

　　TSH≥2.5mIU/L诊断为亚临床甲减。

　　研究结果

　　①甲状腺自身抗体阳性患者流产率为62.5％，TSH≥2.5mIU/L的亚临床甲减患者流产率为66.7％(6／9例)，差异无统计学意义；

　　②在流产组和持续妊娠组中，甲状腺自身抗体的阳性率分别为47.6％和6.4％，TSH≥2.5mIU/L的检出率分别为14.3％和1.6％，差异均有统计学意义；

　　③TSH≥2.5mIU／L伴自身抗体阳性5例，均发生流产，单纯自身抗体阳性27例，流产率为55.6％，单纯TSH≥2.5mIU／L 4例，流产率为25％，TSH<2.5mIU／L伴自身抗体阴性194例，流产率为10.8％，差异有统计学意义；

　　④甲状腺自身抗体较TSH预测流产的价值更大，差异有统计学意义。

　　研究结论

　　甲状腺自身抗体和TSH均是预测流产的重要指标，且甲状腺自身抗体的预测价值更大，两者联合可能具有更大的预测价值。

　　相关研究结果及讨论

　　自身免疫性甲状腺炎是亚临床甲状腺功能减退症的主要病因，近年来发病率有上升趋势。其亚临床型可表现为甲状腺功能正常、仅甲状腺自身抗体阳性。血清甲状腺过氧化酶抗体(TPO-AB)、抗甲状腺球蛋白抗体(TG-AB)均属于甲状腺自身抗体。目前临床上，将育龄妇女妊娠早期促甲状腺素(TSH)≥2.5mU／L作为诊断亚临床甲状腺功能减退症的标准，对计划妊娠的妇女应用左旋甲状腺素替代治疗至TSH<2.5mUL后再妊娠，可明显改善母儿结局。但对甲状腺功能正常、抗体阳性者是否需要治疗，尚存在争议。本文拟通过比较甲状腺自身抗体和TSH在妊娠妇女中预测流产的能力来探讨此问题。

　　甲状腺激素是胎儿神经发育的必需激素，妊娠合并亚临床甲减妇女由于体内缺乏甲状腺激素，可导致胎儿神经系统发育障碍，并可导致流产、早产等不良妊娠结局。自身免疫性甲状腺炎是亚临床甲状腺功能减退症的主要病因，分为临床型和亚临床型，亚临床型仅表现为甲状腺自身抗阳性而甲状腺功能正常。

　　甲状腺自身抗体在人群中有较高的阳性率，李玉姝等报道，普通女性中TPO-AB的阳性率为11.71％，TG-AB的阳性率为11.21％。我们的研究显示，甲状腺自身抗体的阳性率为13.9％，稍高于上述研究，可能与我们定义的TPO-AB和／或TG-AB任一阳性即为甲状腺自身抗体阳性有关。

　　文献报道，血清TSH水平增加和甲状腺自身抗体阳性均是进展为临床甲状腺功能减退症的危险因素。我们的观察结果显示，甲状腺自身抗体阳性患者的流产率为62.5％，与亚临床甲状腺功能减退症导致的流产率66.7％接近，明显高于整个研究对象的流产率18.3％(42／230)，提示甲状腺自身抗体阳性与亚临床甲状腺功能减退症患者一样可导致流产率增加，这与Negro等的研究一致。但同时结果也显示，如果仅以TSH≥2.5mU／L作为亚临床甲状腺功能减退症的诊断标准，260例妊娠妇女中，筛查出需要治疗的亚临床甲状腺功能减退症患者仅为3.9％，而甲状腺自身抗体的阳性率可达13.9％。是否加强对甲状腺自身抗体的筛查意义更大呢?

　　TSH≥2.5mIU／L在流产组和妊娠组中的检出率分别为14.3％和1.6％，预测流产的ROC曲线下面积为0.563，提示TSH是预测流产的重要指标；甲状腺自身抗体在流产组及妊娠组的阳性率分别为47.6％和6.4％，预测流产的ROC曲线下面积为0.706，提示甲状腺自身抗体是预测流产的另一重要指标。单纯甲状腺自身抗体阳性患者的流产率为55.6％，明显高于单TSH≥2.5mIU／L患者的流产率25％，且甲状腺自身抗体预测流产的ROC曲线下面积高于TSH，比较两者预测流产的价值，差异有统计学意义，提示甲状腺自身抗体比TSH预测流产的价值更大，这与Poppe提出的“TPO-AB阳性是影响流产的独立危险因素”结果类似。而且，本研究中TSH异常伴甲状腺自身抗体阳性患者5例，均发生流产，流产率100％，提示两者联合检测可能具有更大的预测价值。

　　鉴于亚临床甲状腺功能减退症的发病率仅为2.4％～6％，从经济学的角度，多数学者主张仅对高危人群进行妊娠前的甲状腺功能筛查。然而近期的研究结果显示，仅“针对高危人群”进行筛查会使1／3有甲状腺疾病的妊娠妇女被漏诊，对TSH正常的甲状腺自身免疫性疾病妇女补充甲状腺激素，自然流产和早产的发生率均明显降低。甲状腺自身抗体在育龄女性中的阳性率较高，占13.9％，甲状腺自身抗体和TSH均是预测流产的重要指标，建议对计划妊娠及妊娠妇女常规检测甲状腺功能及抗体，以早期发现异常患者并进行治疗，使不良妊娠的发生率降低，对有反复流产等不良孕产史及需要辅助生殖助孕的妇女更为重要，因为这部分妇女具有更高的流产率。对妊娠妇女筛查TSH及TP0-AB是经济合算的。

　　综上所述，甲状腺自身抗体和TSH均是预测流产的重要指标，且甲状腺自身抗体的预测价值更大，两者联合检测可能具有更大的预测价值，临床应关注对妊娠妇女的筛查，必要时积极治疗，以改善妊娠结局。但由于本研究病例数较少，结论尚需进一步验证。

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